Verantwoordelijkheidsovereenkomst patiënt

By submitting this consultation form I affirm as if under oath and state truthfully that:

1. Ik een volwassen persoon ben, beschik over een goede geestelijke gezondheid en ten minste 18 jaar oud ben.


2. De behandeling/medicijnen waarom ik heb gevraagd voor mijn persoonlijke medische behandeling zijn toegestaan door de wetten van mijn land.


3. Ik, de patiënt, recentelijk een toereikend en adequaat medisch onderzoek heb ondergaan en mijn medische verleden heb laten evalueren door een plaatselijke dokter. Deze dokter is beschikbaar en ik kan hem/haar raadplegen voor eventuele nazorg en interventie indien ik problemen, complicaties of vragen heb. Ik weet ook dat ik contact mag opnemen met de dokter die de behandeling voorschrijft en de distribuerende apotheek. Als ik wil dat de voorschrijvende dokter mij opbelt, e-mail ik doctor@121doc.com om dat te regelen.


4. Ik volledig geïnformeerd ben door adequaat opgeleid personeel in de gezondheidszorg en ik de risico’s, voordelen en mogelijke bijwerkingen begrijp van de op recept verkrijgbare medicijnen die ik eventueel aanvraag. Ik geschreven of internetmateriaal bestudeerd heb over deze medicijnen waaronder ook websites en links die diepgaande informatie aanbieden.


5. Ik ook bevestig dat ik de medicijnen die ik aanvraag voorheen veilig heb gebruikt, onder toezicht van een dokter of dat mijn huisarts mij heeft bevestigd dat de medicijnen geen contra-indicatie inhouden en geschikt zijn voor mijn persoonlijke medische behoeften.


6. Ik de medicijnen op recept alleen voor mijn persoonlijk gebruik aanvraag en deze niet aan anderen zal distribueren.


7. Ik verzoek dat een arts met licentie in het Verenigd Koninkrijk of de Europese Unie slechts handelt in samenwerking met mijn eigen huisarts en deze niet kan vervangen wanneer mijn verzoek wordt bekeken. Ik verder verzoek dat de voorschrijver toestemming geeft aan de apotheek met vergunning die gelieerd is aan het ziekenhuis voor het verdelen van de medicijnen die worden voorgeschreven.


8. Ik bevestig dat ik de geneesmiddelen nodig heb en niet probeer een voorraad op te bouwen.


9. Ik onmiddellijk contact opneem met een plaatselijke dokter indien medische interventie nodig is bij het optreden van een complicatie of ongerustheid die in verband staat met het gebruik van het aangevraagde geneesmiddel.


10. Ik ermee instem dat ik geen andere geneesmiddelen inneem zonder eerst toestemming te vragen aan mijn apotheker. Ik geef hem/haar een volledige lijst van andere medicijnen die ik momenteel neem, waaronder ook het medicijn dat besteld wordt.


11. Ik ermee instem mijn bloeddruk ten minste eens in de veertien dagen te meten. Als mijn bloeddruk hoger is dan 140/90 (bovendruk hoger dan 140 of onderdruk hoger dan 90), stop ik onmiddellijk met het innemen van dit medicijn.


12. Ik volgens de wet gebruik mag maken van de kredietkaart die wordt aangeboden om de aanvraag te betalen wanneer deze goedgekeurd en verwerkt is.


13. Ik bevestig dat ik alle vragen waarheidsgetrouw heb beantwoord en dat ik dit in de toekomst ook blijf doen, voor mijn veiligheid, net als ik dat zou doen bij mijn huisarts wanneer ik onder zijn zorg was. Ik alle informatie aangaande mijn gezondheid en medisch verleden die relevant kan zijn bij de aanvraag van dit medicijn volledig en zonder terughoudendheid bekend gemaakt heb.


14. Ik mij realiseer dat er risico’s en voordelen zitten aan ieder medicijn. Ik volledig geïnformeerd ben over de mogelijke effecten, risico’s en voordelen van dit medicijn. Ik ermee instem dat ik voorafgaand en recentelijk een goed medisch onderzoek heb ondergaan. Ik voldoende informatie heb gekregen en voldoende begrijp in dezelfde mate als of beter dan wanneer deze consultatie in levende lijve bij mijn huisarts had plaatsgevonden.

BOVEN